本人因受____________胁迫，于______年__月__日在____________登记结婚，该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下：

姓    名　　　　性    别　　　男　　出生日期　常住户口所在地　民      族　国      籍　　文化程度　　职业　　现住址　　身份证件号
 
 
 
结婚证字号
 
 
联系方式：
 

申请人：________________      ______年___月___日

     撤销本人的婚姻，不涉及子女抚养、财产及债务问题。特此声明。

声明人 _________________     ______年___月___日

_________________     ______年___月___日

监誓人：_________________     ______年___月___日

（注：声明人签名须在监誓人面前完成）
 

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