（　　）××字第××号　　
　　根据档案记载（或经调查或经向知情人×××和×××调查），兹证明×××（男或女，××××年×月×日出生，××××年×月×日死亡，生前住台湾省××市××街××号）的配偶和直系亲属共有以下×人：
　　父亲：×××，××××年×月×日出生，××××年×月×日死亡。
　　母亲：×××，××××年×月×日出生，××××年×月×日死亡。
　　配偶：×××，××××年×月×日出生（于××××年×月×日与被继承人×××结婚），现住××省××市××街××号（或于××××年×月×日死亡）。
　　长男：×××，××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号。
　　次男：×××，××××年×月×日出生，于××××年×月×日死亡，生前未婚亦无子女（或已婚，未生育子女）。
　　叁男：×××，××××年×月×日出生，于××××年×月×日死亡，生前于××××年×月×日与×××结婚，并于××××年×月×日生有一子×××。
　　孙：×××，××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号，为×××（指叁男）与×××之子。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××省××市公证处
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公证员
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年×月×日
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