申请人：（基本情况）性别 年龄 民族 现住址.
委托代理人姓名：　　住址：　电话：　单位：

请求事项：承认Χ国ΧΧ法院Χ年Χ月Χ日的ΧΧ判决在中华人民共和国领域内具有法律效力。

事实与理由：（写明案件的起因及最后判决结果）
　　 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第267条的规定和最高人民法院《关于中国公民申请承认外国法院ΧΧΧΧ问题的规定》，现向你院提出上述请求，请依法裁定。
　　 证据：
1、　　Χ国ΧΧ法院Χ年Χ月Χ日ΧΧΧΧ判决书副本及中文译本各一份；
2、　　Χ国ΧΧ法院寄给申请人的出庭传票及中文译本各一份；

注：上述文书材料需根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》做相关的证据认证。

　　此致

xxx中级人民法院
申请人：（签名）

日期：