上诉人：姓名，性别，年龄，籍贯，职业，住址

被上诉人：姓名，性别，年龄，籍贯，职业，住址

上诉人因离婚一案，不服人民法院 年 月 日字第号一案判决书（或裁定），现提起上诉。

上诉请求

上诉理由

此致

**中级（高级）人民法院

上诉人：

年 月 日

附：①本上诉状副本 份

②证物 （名称） 件

③书证 （名称） 件