申请人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等，如法人写明名称、所在地址、法定代表人的姓名和职务）

被申请人：（同上）

　 据了解，被申请人ΧΧ与本案ΧΧΧ是ΧΧΧΧ，联系密切。为避免本案的不公正处理，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十八
条的规定，要求ΧΧΧ回避。

　　 此致

　　　　　　　人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人：

　　年 月 日