我俩自愿离婚，并遵照《中华人民共和国婚姻法》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。

　　姓 名＿＿＿ ＿＿＿
　　 性 别＿＿＿ ＿＿＿
　　 民 族＿＿＿ ＿＿＿
　　 出生日期＿＿年＿＿月＿＿日＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日
　　 籍 贯＿＿＿ ＿＿＿
　　 现在住址＿＿＿＿ ＿＿＿＿
　　 工作单位＿＿＿＿ ＿＿＿＿
　　 文化程度＿＿＿＿ ＿＿＿＿
　　 职 业＿＿＿＿ ＿＿＿＿
　　 居民身份证编号＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿
　　 离婚证字号、日期＿＿＿字第＿＿＿号＿＿年＿＿月＿＿日
　　 离婚原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　 子女安排＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　 财产处理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　 其它协议＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　 双方申请人签字或盖章、按指 指印：

　　审查处理结果
　　 有关单位调解意见＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　 审查处理结果＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　 登记日期＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
　　 离婚证字号＿＿＿＿字第＿＿＿＿号
　　 婚姻登记机关及婚姻登记员签字＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
　　 领证人签字或盖章、按指印＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

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