本人因受____________胁迫，于______年__月__日在____________登记结婚，该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下：

姓 名
性 别
出生日期
常住户口所在地
民 族
国 籍
文化程度
职业
现住址
身份证件号
结婚证字号
联系方式：

申请人：________________ ______年___月___日

撤销本人的婚姻，不涉及子女抚养、财产及债务问题。特此声明。

声明人: _________________ ______年___月___日

_________________ ______年___月___日

监誓人：_________________ ______年___月___日

（注：声明人签名须在监誓人面前完成）