出生日期： 年 月 日 年 月 日

身份证件号：

国 籍：

民族：

职业：

文化程度：

婚姻状况：

提供证件材料：

审查意见：

结婚登记日期： 年 月 日

结婚证字号：

结婚证印制号：

承办机关名称：

登记员签名： 年 月 日

当事人领证

签名或按指纹

男方： 年 月 日

女方： 年 月 日

备注

当事人照片：